Директору бюджетного образовательного
учреждения дополнительного образования
«Детская художественная школа №1
имени Саниных» города Омска
Т.В. Алферовой
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять в БОУ ДО «ДХШ № 1 им. Саниных» г. Омска на обучение по программе («Живопись», «Архитектура», «Декоративно-прикладное творчество», «Изобразительное творчество»)
(нужное подчеркнуть)
Фамилия ребёнка ________________________________________________________
Имя, отчество ___________________________________________________________
Число, месяц и год рождения ______________________________________________
Домашний адрес (с указанием почтового индекса)_____________________________
______________________________________ Телефон домашний _______________
Эл. почта _______________________________________________________________
В какой общеобразовательной школе обучается
_________________________________класс__________________________________
СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ
Отец: фамилия, имя, отчество ____________________________________________
Место работы _____________________________________________________
Занимаемая должность _____________________________________________
Служебный телефон ___________________ мобильный __________________
Мать: фамилия, имя, отчество ____________________________________________
Место работы _____________________________________________________
Занимаемая должность _____________________________________________
Служебный телефон ____________________ мобильный _________________
Дополнительная информация о состоянии здоровья ребёнка (инвалидность) ________________________________________________________________________
Дополнительные сведения о социальном статусе семьи: многодетная семья, неполная семья, опекунство (нужное подчеркнуть).
С уставными документами и лицензией БОУ ДО «ДХШ № 1 им. Саниных»
г. Омска ознакомлен.
«____»______________ 20_____. Подпись ______________________________
Полный пакет документов: заявление, 1 фотография 3х4, ксерокопия св-ва о рождении или паспорта, ксерокопия паспорта одного из родителей
СОГЛАСИЕ РОДИТЕЛЯ (ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ)
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ПОДОПЕЧНОГО
Я, ______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
Проживающий по адресу: ____________________________________________________________
как законный представитель на основании ____________________________________________________________________
документ, подтверждающий, что субъект является
____________________________________________________________________
законным представителем подопечного, например, св-во о рождении
___________________________________________________________________
настоящим даю свое согласие бюджетному образовательному учреждению дополнительного образования «Детская художественная школа № 1 имени Саниных» города Омска, расположенному по адресу: 644048, ул. Иртышская набережная, 40
на обработку персональных данных
____________________________________________________________________
(сына, дочери, подопечного (вписать нужное) Фамилия Имя Отчеств, дата рождения)
к которым относятся:
данные свидетельства о рождении;
данные паспорта;
адрес проживания и регистрации;
сведения об успеваемости и посещаемости занятий;
сведения об участии в конкурсах, конференциях и т.д.; сведения о родителях (законных представителях): фамилия, имя, отчество, место работы, контактная информация; сведения о социальном статусе семьи; характеристика учащегося; сведения о правонарушениях.
Я даю согласие на использование персональных данных своего подопечного в целях
наиболее полного исполнения БОУ ДО «ДХШ № 1 им. Саниных» г. Омска своих обязанностей, обязательств и компетенций, определенных Уставом, а также принимаемыми в соответствии с ним другими законами и иными нормативно-правовыми актами Российской Федерации в области дополнительного образования.
Согласен(на) на проведение порядка индивидуального отбора при проведении приёма на конкурсной основе в заочной форме с применением дистанционных технологий
Дата: "____" ___________ 20__ г. Подпись _____________
РЕЗУЛЬТАТЫ вступительных испытаний, можно будет посмотреть на сайте
https://artschool1-omsk.ru/
или узнать по телефонам:
31-42-44, 31-44-54.